Primer Siliyer Diskinezi Hastalığı Nedir?

Üst ve alt solunum sistemini kaplayan hücrelerin çoğu üzerlerinde siliya dediğimiz tüycükleri taşıyan hücrelerdir. Siliyalar hep birlikte ve uyum içerisinde hareket ederek solunum sistemindeki salgıları veya parçacıkları bir süpürge gibi temizlerler. Hareketli siliyalar aynı zamanda organların gelişimi sırasında organ yerleşiminde de görevlidir. Ayrıca siliyalar beyin içindeki ventrikül denilen içi sıvı ile dolu boşlukları döşeyen hücre tabakası içerisinde de bulunmaktadır. Kadın ve erkek üreme sistemi içerisinde de siliyaların görevi vardır. Erkek üreme hücreleri olan spermlerin kuyrukları da aynı yapıyı taşır.

Şekil 1: Siliya makroskopik görünümü Şekil 2: Siliya mikroskopik görünümü

Primer siliyer diskinezi, siliyaların yapı veya fonksiyonlarında bozukluk sonucu ortaya çıkan genetik bir hastalıktır. Siliyalardaki fonksiyon bozukluğunun tipine göre siliyalar hiç hareketsiz olabilir veya kısmen ancak uygun olmayan sıklıkta ve nitelikte hareket edebilirler. Bu durum hastalığın klinik bulgularının ağırlığını belirler. Akciğerler, sinüsler ve kulaklarda salgıların uzaklaştırılması için hareketli siliyalara ihtiyaç bulunmaktadır. Primer siliyer diskinezi hastalığında hareketsiz veya az hareketli olan veya birlikte uyumlu hareketleri bozulan siliyalar salgıların temizliğini tam yapamazlar. Bu ortamda mikropların yerleşimi çok daha kolay olur ve enfeksiyonlar görülür.

Primer siliyer diskinezi hastaları kronik tekrarlayan üst ve alt solunum sistemi enfeksiyonları ile başvururlar. Bulgular sıklıkla doğumdan itibaren başlar. Tekrarlayan zatüre (pnömoni) ve bronşit atakları vardır. Akciğerlerde temizlenemeyen sekresyonlar atelektazilere ve aynı odakta tekrarlayan enfeksiyonlar bronşlarda genişlemeye ve şekillerinde bozulmaya (bronşiektaziye) neden olur. Hastalığın üst solunum yollarındaki belirti ve bulguları burun, sinüsler ve kulaklardaki enfeksiyonlar ile ilgilidir. Devamlı akan burun, sık tekrarlayan orta kulak iltihabı (otitis media), yüzde ağrı, koku alamama olabilir. Zaman içerisinde işitme azlığı gelişebilir. Tekrarlayan burun etleri (nazal polipler) sıktır. Organların ters yerleşimi “situs inversus” olarak tanımlanır. Situs inversus, sinüzit ve bronşektazinin birlikte olması “Kartagener Sendromu” olarak bilinmektedir. Hastaların yarısında situs inversus mevcuttur.

Primer siliyer diskinezi olan erkeklerde sperm hareketleri azaldığı için kısırlık (infertilite) riski artmaktadır; kadınlarda ise dış gebelik (ektopik gebelik) ve düşük riski artmaktadır.

Nadiren de olsa primer siliyer diskinezide beyin boşluklarında aşırı sıvı birikimi ile karakterize hidrosefali görülebilir.

Primer siliyer diskinezili hastalarda topluma göre daha sık doğuştan kalp hastalıkları, dalak yokluğu ve bazı anomaliler görülebilir.

Primer Siliyer Diskinezi Nasıl Gelişmektedir?

Primer siliyer diskinezi genetik bir hastalıktır ve doğuştan anne ve babadan bu hastalığı taşıyan genler ile kazanılmaktadır. Sonradan veya çevresel nedenler ile ortaya çıkmaz. Anne ve baba bu hastalık için taşıyıcıdır, ancak hasta değildir. Otozomal resesif geçiş göstermektedir. Bunun anlamı, hastalık her bir ebeveynden kazanılan iki taşıyıcı genin bir arada olması ile gelişmektedir. Her gebelikte, bebeğin dörtte bir (%25) oranında hasta olma riski bulunmaktadır. Akraba evliliği, anne ve baba benzer genetik özellikleri taşıdığından, hastalığın taşıyıcı olduğu ailelerde hastalığın görülme sıklığını artırmaktadır.

Şekil 3: Otozomal resesif geçiş örneği

Primer Siliyer Diskinezi Tanısı Nasıl Konulmaktadır?

Tanıda ailede benzer kardeşlerin bulunması ve anne-baba akrabalığı olması önemlidir. Yenidoğan döneminden başlayarak tekrarlayan üst ve alt solunum yolu enfeksiyonu geçiren hastalarda primer siliyer diskinezi hastalığı düşünülmelidir; klinik bulgular ile primer siliyer diskinezi tanısı düşünüldüğünde siliyaların yapısı ve fonksiyonlarını gösteren tarama ve tanıya yönelik testler uygulanmaktadır.

Nazal nitrik oksit (NO) ölçümü, iyi bir tarama testidir ancak tanısal değildir. Primer siliyer diskinezi hastalarında nazal NO düzeyi düşüktür, ancak ciddi sinüzit ve kistik fibrozis gibi hastalıklarda da düşük olabilir. Nazal NO ölçümü primer siliyer diskinezinin dışlanmasında anlamlıdır. Normal nazal NO düzeyi sıklıkla primer siliyer diskinezi tanısından bizi uzaklaştırmaktadır. Bölümümüzde tanıda şüphelenilen hastalarda öncelikle nazal NO ölçümü yapılmaktadır.

Şekil 4: Nazal NO ölçümü

Siliyaların yapısının veya fonksiyonunun değerlendirilmesi: Primer siliyer diskinezi tanısı için siliyaların yapı ve/veya fonksiyonlarının bozuk olduğunun gösterilmesi gereklidir. Bu araştırma için siliyaların elde edilmesinde sıklıkla nazal fırçalama örnekleri ya da nazal biyopsi örnekleri kullanılmaktadır. Nazal fırçalama burna girebilen küçük bir fırça ile burun içindeki hücrelerden örnek almayı sağlayan kolay bir yöntemdir. Örneklerin alınması için 2-4 haftalık enfeksiyonsuz dönem olması gerekmektedir. Alınan örneklerdeki siliyaların yapısının değerlendirilmesi için çok büyütme yeteneğine sahip “elektron mikroskopları” kullanılmaktadır. Daha önceleri tanıda altın standart olarak bilinse de hastaların %30’unda normal siliyalar görülmektedir. Videomikroskopi ile siliya fonksiyon analizi tanıda değerli bir yöntemdir. Bu yöntemle siliyaların atım şekli ve atım sıklığı değerlendirilmektedir. Bölümümüzde her iki yöntem uygulanmaktadır.

Şekil 5: Nazal fırça ile örnek alınması

Genetik testler, tanıyı doğrulamak için gereklidir. Hastalığa neden olan 30’dan fazla gen tanımlanmış ve farklı genetik mutasyonların farklı klinik bulgularla ilişkili olduğu saptanmıştır.

Primer Siliyer Diskinezi Akciğerleri Nasıl Etkilemektedir?

Yaşamak için oksijene ihtiyaç duymaktayız; nefesle alınan atmosferdeki oksijen burun, ağız yoluyla akciğerlere ulaşmakta, kan dolaşımına geçmekte ve tüm vücuda yayılmaktadır. Atmosferdeki hava ayrıca toz, kirleticiler gibi istenmeyen maddeleri de içermektedir. İstenmeyen bu maddelerin uzaklaştırılmasında siliyaların etkili fonksiyon görmesi ve hava yollarındaki salgıları temizleme yeteneği önemlidir. Ancak siliya fonksiyonlarında bozulma istenmeyen parçacıkların solunum yollarında kalmasına neden olmakta, solunum yollarından mukus denilen salgıların üretimi artmakta ve bu ortama mikropların kolayca yerleşmeleri sonucu enfeksiyonlar gelişmektedir. Tekrarlayan ve kronik enfeksiyonlar hava yollarına zarar vererek, solunum borucuklarının (bronşlar) yapısının bozulup, genişlemelerine, yani bronşiektaziye neden olmaktadır. Primer siliyer diskinezide akciğer hasarı yavaş seyirlidir.

Primer Siliyer Diskinezi Tedavisi Olan Bir Hastalık mıdır?

Primer siliyer diskinezi hastalığı, genetik bir hastalık olduğu için şu anda hastalığın kesin tedavisi bulunmamaktadır; ancak bu konuyla ilgili çalışmalar devam etmektedir. Şu anda hastaların yaşam kalitesini artırmaya yönelik tedavi yaklaşımları uygulanmaktadır. Etkili tedavi ile akciğerlerde bronşiektaziye giden süreç yavaşlatılabilir.

Solunum sistemi bulgularının tedavisi; tedavinin temelini oluşturmaktadır. Hastaların şikayetlerinin arttığı dönemlerde antibiyotik tedavisi önerilmektedir. Balgam çıkartmaya yönelik göğüs fizyoterapi tekniklerinin ve egzersiz programlarının uygulanması gerekmektedir.

Şekil 6: Çaydanlık yöntemiyle burun yıkama tekniği

Kronik orta kulak enfeksiyonu olan hastalarda kulak tüpü (ventilasyon tüpü) uygulanması, burun etlerinin (nazal polipler) ameliyat ile alınması ve kronik sinüzit için gerekirse cerrahi yaklaşım (endoskopik sinüs cerrahisi) diğer tedavi yaklaşımlarıdır.

Primer siliyer diskinezide fizyoterapi uygulamaları ile havayolundan balgamın atılması sağlanır. Balgam birikmez ve günlük olarak temizlenebilir. Solunum yolu enfeksiyonları geçirme sıklığı azalır.

Fizyoterapi kapsamında havayolu temizleme teknikleri balgamın atılımını sağlar. Bebeklerde ve küçük çocuklarda, yerçekiminin balgamın vücuttan atılmasına yardım ettiği pozisyonlar ve elle yapılan uygulamalar kullanılır. Çocuklar büyüdükçe fizyoterapiyi bağımsız olarak kendilerinin yapabileceği uygulamaları nasıl yapacakları öğretilir.

Pozisyon verme, uygulayıcının ellerinin kullanıldığı uygulamalar, solunum teknikleri ve özel geliştirilmiş yardımcı cihazlar ile fizyoterapi yapılabilir. Elle yapılan uygulamalar Pozisyonlamada (postüral drenaj) balgamı çıkarmaya yardımcı olan özel vücut pozisyonları kullanılır. Uygulayıcının ellerinin kullanıldığı uygulamalar (perküsyon ve shaking) göğüs kafesine dışarıdan ellerin kullanımı ile yapılan ve balgam çıkarılmasını hedefleyen manevralardır. Genellikle bebeklik ve erken çocukluk döneminde kullanılırlar.

Çocuklar büyüdükçe fizyoterapi programına daha başka uygulamalar da eklenir. Derin nefes alıp hızlı üfleme (huffing) ve öksürme balgamın atılımını sağlayan çocuğun kendisinin yapabileceği solunum manevralarıdır. Aktif solunum teknikleri döngüsü, pozisyonlama, elle yapılan uygulamalar, dinlenme ve zorlu nefes vermeyi içeren bir uygulamadır. Fizyoterapi uygulamalarının bir bölümü taşınabilir yardımcı cihazların (Flutter, Shaker, Acapella ve pozitif ekspiratuar basınç (PEP) tedavisi) kullanılması ile yapılır. Bu cihazlar genellikle günde en az iki kez 15’er dakika süre ile kullanılır. Bu cihazların her kullanımdan sonra uygun şekilde temizlenmesi gerekir. Yüksek basınçlı göğüs ossilasyonları (Vest) tedavisi de diğer bir seçenektir. Ekonomik olarak daha uygun olan cihazlara göre kullanımı etkileri ile ilgili olarak herhangi bir üstünlüğü gösterilememiştir. Bazı hastalarda antibiyotik kullanma sıklığını artırabilmektedir.

Primer siliyer diskinezisi olan hastalarda solunum fizyoterapisi genellikle günde iki kez yapılır. Uygulamaların süresi genellikle 10-20 dakikadır. Soğuk algınlığı veya solunum yolu enfeksiyonu geçirildiğinde fizyoterapinin daha sık uygulanması gerekli olabilir. Fizyoterapi programı, hastanın yaşı, primer siliyer diskinezinin yaygınlığına, şiddetine ve hastanın tercihlerine göre belirlenir. Uygun olan fizyoterapi tekniği hastaya ve ailesine fizyoterapist tarafından öğretilir. Primer siliyer diskinezi olan hastalar solunum fizyoterapisi yapmazlarsa, sağlıklı akciğer bölgeleri de kalıcı olarak etkilenebilir ve hastalık akciğere yayılabilir.

Primer siliyer diskinezi olan hastaların egzersiz yapmaları ve beden eğitimi ve spor derslerine katılmaları önerilir. Derin nefes alma akciğerlerden balgamın temizlenmesini artırır; genel sağlık durumunu ve iyilik halini geliştirir. Bu nedenle primer siliyer diskinezisi olan çocukların egzersiz ve spor yapmaları, beden eğitimi ve spor derslerine katılmaları gerekir. Primer siliyer diskinezisi olan çocuklar genellikle istedikleri sporları ve egzersizleri yapabilirler. Bazı sporlarda (örneğin yüzme) belirli konulara dikkat edilmesi gerekir. Yüzmede havuz suyunun temizliği son derece önemlidir. Yüzme son derece yararlı bir egzersiz seçeneği olmakla birlikte, havuz suyunun temiz olmaması enfeksiyona yakalanma ve bakteri kolonizasyonu riskini artırabilir.

Şekil 7: Fizyoterapi uygulamaları: (A) Pozitif ekspiratuar basınç (PEP) tedavisi, (B) Acapella,

Sigaradan korunma: Solunum sisteminin korunması amacıyla hasta bireylerin kendilerinin sigara içmesi ve sigara içilen ortamda bulunmaları kesinlikle önlenmelidir.

Şekil 8: Sigara içimi önlenmelidir

Aşılar: Pnömokok, H.influenza (Hib) aşıları dahil rutin çocukluk çağı aşıları yapılmalı ve her yıl eylül ayında influenza aşısı uygulanmalıdır.

Şekil 9: Aşılar aşı takvimine uygun yapılmalıdır

Solunum yetmezliği gelişen hastalarda evde devamlı oksijen tedavisi uygulanabilir.

Hastalığın ilerleyici özelliğinden dolayı bir akciğer parçasının çıkarılması ameliyatı (lobektomi) ancak ağır ve bölgesel bronşiektazisi olan hastalarda düşünülmelidir.

Akciğer Nakli (Transplatasyonu) Kesin Tedavi midir?

Ağır akciğer tutulumu olan hastalarda akciğer transplantasyonu uygulanabilir. Ancak primer siliyer diskineziye neden olan mutasyon sadece akciğerlerde değil diğer hücrelerde de bulunduğundan akciğer transplantasyonu olsa bile hastalıkla ilişkili kulak, sinüs problemleri ve diğer problemler devam edeceğinden kesin tedavi sağlamayacaktır.

Primer Siliyer Diskinezi Hastalığında Gen Tedavisi Uygulanmakta mıdır?

Primer Siliyer Diskinezi hastalığında gen tedavisi şu anda uygulanmamaktadır. Ancak gen tedavisi ile ilgili çalışmalar devam etmektedir.

Primer Siliyer Diskinezisi olan kadınlar ve erkekler çocuk sahibi olabilirler mi?

Primer siliyer diskinezisi olan erkeklerde sperm hücrelerinin hareketi ve spermin yumurtayı dölleme yeteneği azalır, sonuç olarak kısırlık (infertilite) daha sık görülür.

Kadınlarda ise spermle döllenen yumurtanın fallop tüplerine geçişi ve rahime yerleşmesi için siliya hareketine ihtiyaç vardır. Siliyalardaki hareketin azalması azalmış fertilite ve dış (ektopik) gebelikle sonuçlanmaktadır. Primer siliyer diskinezi hastalarının %50’sinde infertilite görülmektedir.

Primer Siliyer Diskinezi